Questions Clés

1. Qu'est-ce que l'approche accordant la priorité au logement?

L'approche accordant la priorité au logement (Housing First) est axée sur les usagers en situation d’itinérance à qui elle permet l’accès immédiat à un logement en occupation stable sans condition préparatoire telle que le suivi d’un traitement psychiatrique ou la sobriété123.
Le choix laissé aux participants est au centre de l'approche et celui-ci guide tant la sélection d’un logement que des services.

Le choix laissé aux participants est au centre de l'approche et celui-ci guide tant la sélection d’un logement que des services. De plus, cette approche reconnaît que le logement est un droit fondamental de la personne4. Il peut prendre la forme de programmes tout en étant une philosophie de prestation de services et une approche systémique du traitement de l'itinérance.

Selon le modèle, les services cliniques et les mesures de soutien sont séparés. Les participants au programme reçoivent des allocations de loyer qui leur permettent de dénicher un logement type dans la communauté et une équipe clinique hors site offre le soutien nécessaire. Les participants ne consacrent pas plus de 30 p. 100 de leur revenu au loyer qui provient parfois provenant de prestations d'invalidité. Ils vivent généralement de façon autonome dans des habitations dispersées dans la communauté bien qu'ils puissent choisir de vivre autrement (dans des habitations collectives). En plus du logement, ils profitent d'une vaste gamme de services cliniques et de soutien individualisés, flexibles et provenant de la communauté. Les services comprennent généralement un suivi intensif dans le milieu (SIM) pour les participants manifestant des besoins élevés ou un suivi d'intensité variable (SIV) pour les personnes aux besoins modérés. Les équipes des volets SIM et SIV proposent toutes deux des soins cliniques offerts dans la communauté aux personnes ayant des troubles mentaux. Les services du volet SIM sont offerts par des équipes multidisciplinaires et ceux du volet SIV sont coordonnés ou « commandés » par un gestionnaire de cas.

2. Quel est l'objectif de l'approche accordant la priorité au logement?

L'objectif de l’approche accordant la priorité au logement est de promouvoir le rétablissement des personnes ayant une maladie mentale en situation d’itinérance chronique. On y parvient d'abord en mettant un terme à l'itinérance puis en collaborant avec les participants pour traiter leurs besoins en matière de santé, de santé mentale, de dépendance, d'emploi, de vie en société, de vie en famille, de spiritualité et autres.

Visionnez la conférence TED de Sam Tsemberis au sujet des origines et objectifs de l’approche Logement d’abord et de Pathways to Housing.

3. Quel problème l'approche cherche-t-elle à résoudre?

L'approche accordant la priorité au logement a été élaborée pour traiter le problème de l'itinérance chronique. Les personnes en situation d’itinérance chronique représentent seulement 11 p. 100 de la population d'utilisateurs de refuges mais 50 p. 100 des personnes qui y vivent à long terme.5,6
 
Ce groupe, qui comprend un nombre disproportionnellement élevé de personnes ayant une maladie mentale grave (souvent accompagnée de dépendances), constitue un sous-groupe de la population itinérante qui a tendance à demeurer dans des refuges durant de longues périodes et qui est considéré « difficile à loger ». Les personnes en situation d’itinérance chronique tendent à utiliser cycliquement les services de santé d'urgence, les hôpitaux et le système judiciaire, cela occasionnant des coûts imposants. L'approche accordant la priorité au logement aborde les facteurs sociaux d'adultes en situation d’itinérance chronique qui ont une maladie mentale et une dépendance en commençant par mettre un frein à l'itinérance puis en les soutenant durant leur rétablissement. Bien que le modèle ait originalement été élaboré pour traiter l'itinérance chronique, ses principes peuvent être appliqués à d'autres formes d'itinérance.

4. Quel est le coût de l'itinérance au Canada?

On estime que bon an mal an, 200 000 Canadiens sont dans une quelconque situation d’itinérance.7 La prévalence des troubles mentaux est grandement plus élevée chez les Canadiens en situation d’itinérance, comparativement à la population générale. La Commission de la santé mentale du Canada estime qu'environ un demi-million de personnes ayant une maladie mentale au Canada sont mal logées et que plus de 100 000 sont itinérantes .8 Des études suggèrent qu'entre un quart et un tiers des Canadiens en situation d’itinérance sont également aux prises avec une grave maladie mentale.9

Au Canada, on estime à 7 milliards de dollars les coûts annuels occasionnés par l'itinérance.10 Les personnes itinérantes occasionnent une grande utilisation de l’appareil judiciaire et des réseaux sociosanitaires et les coûts sont plus élevés pour les personnes itinérantes que pour les personnes logées.11 En ciblant l'itinérance chronique à l'aide de l'approche accordant la priorité au logement, les ressources sont mieux dirigées vers des stratégies qui se sont avérées efficaces auprès de cette population.

5. D'où provient l'approche accordant la priorité au logement

La « désinstitutionnalisation » survenue entre les années 1960 et 1980 a fait en sorte que les patients auparavant hébergés en établissement psychiatrique ont été transférés vers la communauté. Les premiers modèles de logement qui ont suivi cette période offraient à la fois des traitements psychiatriques et de désintoxication. Pour pouvoir obtenir et conserver l’un de ces logements, les patients devaient suivre un traitement et être sobres. Dans les années 1980, ce modèle, dit par « paliers », a été la cible des reproches suivants : a) les choix proposés aux usagers par rapport aux logements et au voisinage étaient limités, b) l'insertion dans les communautés était entravée par le confinement dans des quartiers et des habitations particuliers, c) les relations sociales étaient dérangées par le déplacement des usagers le long du continuum de logements et d) les personnes les plus vulnérables avaient tendance à être hospitalisées en psychiatrie ou judiciarisées de façon récurrente.12
L'approche accordant la priorité au logement a émergé en réponse à ces critiques du modèle à la fin des années 1980. Soutenu par les défenseurs de la cause des usagers Ridgeway et Zipple,13 Paul Carling a adopté une approche préconisant la prestation de services en accompagnement d’un logement. Les usagers se voyaient proposer un logement permanent immédiat situé dans des habitations locatives « normales »14. Ce modèle a été porté à l'attention du grand public au début des années 1990 par Sam Tsemberis et l'organisme Pathways to Housing de New York. Une innovation particulière du modèle Pathways consistait à regrouper les logements avec des services (hors site) offerts par une équipe SIM axée sur le rétablissement pour qu'en profitent des personnes ayant une maladie mentale en situation d’itinérance. Pris isolément, le suivi intensif dans le milieu s'est avéré inefficace dans un contexte d'itinérance. Une fois rassemblés, ces deux modèles (logement avec services et SIM) sont devenus une combinaison puissante. Au cours de la décennie qui a suivi, le modèle Pathways to Housing est devenu le programme basé sur l’approche accordant la priorité au logement peut-être le plus développé et étudié.

6. Comment fonctionne l'approche accordant la priorité au logement?

L'approche accordant la priorité au logement cherche à mettre fin à l'itinérance en offrant un accès immédiat à un logement permanent dans la communauté. Lorsque les participants entrent dans un programme fondé sur cette approche, on leur offre un accès immédiat à un logement par l'intermédiaire d'une équipe responsable de les aider. Un plan de traitement est ensuite préparé avec le participant en collaboration avec une équipe SIM ou un gestionnaire de cas. On l’aide immédiatement à soumettre une demande de prestations d'invalidité, condition importante de l'admissibilité au loyer. Le participant forme une alliance de travail avec son équipe de services cliniques ou son travailleur social et détermine des objectifs de traitement qui lui sont propres. Les équipes de services cliniques aident les participants à accéder aux services de santé de la communauté dans le cas de problèmes de santé aigus et chroniques. On offre ensuite aux participants de l'aide pour atteindre leurs objectifs de traitement. Ces objectifs peuvent comprendre la formation et le soutien professionnels pour établir et rétablir les liens sociaux ou familiaux et une spiritualité. Ces interventions visent à faciliter l’obtention de services de logement, à favoriser le suivi du traitement et à diminuer l'utilisation des services d'urgence.
De plus, elles cherchent à promouvoir l'insertion dans la communauté.15

7. Quels sont les principes à la base de l'approche accordant la priorité au logement?

Accès immédiat à un logement permanent sans conditions préparatoires
Choix des services et autodétermination de l’usager
3. Services de soutien individualisés axés sur le rétablissement et sur l'utilisateur
Réduction des préjudices
Insertion sociale et communautaire

8. Quelles sont les composantes clés de l'approche accordant la priorité au logement?

LOGEMENT

Le logement doit être guidé par les principes du choix et de l'autodétermination de l’usager. Les participants devraient avoir voix au chapitre concernant le type de logement (site dispersé, habitation collective) et le quartier, bien que les choix, dans de nombreux cas, dépendent du marché locatif local. De plus, les participants ne doivent pas représenter plus de 20 p. 100 de l’ensemble des locataires d'un immeuble et ne doivent pas consacrer plus de 30 p. 100 de leur revenu au loyer.

SERVICES DE SOUTIEN AU LOGEMENT

Une équipe affectée au volet logement aide les participants à choisir un appartement. Cette équipe doit entre autres :

  • Aider les participants à chercher et à trouver le logement adéquat
  • Établir et maintenir les relations avec les propriétaires et agir à titre de médiateur en cas de conflit
  • - Soumettre les demandes d'allocations de loyer et les gérer
  • Participer à l'aménagement de l'appartement
  • Développer des habiletés de vie autonome chez l’usager

SERVICES DE SOUTIEN CLINIQUE

Une équipe affectée au volet clinique offre une vaste gamme de services axés sur le rétablissement et l'usager. L’équipe offre un suivi d’intensité variable, coordonné par un gestionnaire de cas, ou un suivi intensif dans le milieu coordonné par une équipe multidisciplinaire. Ces soins répondent aux besoins de santé, de santé mentale, de vie en société et autres de l’usager. Une évaluation solide menée au moment de l'inscription assure d’offrir aux usagers les services adéquats. Les services dispensés par l’équipe visent à promouvoir l'insertion communautaire et à améliorer la qualité de vie et la vie autonome des usagers. Ils portent sur:

  • Les aptitudes de vie quotidienne qui permettent de conserver un logement, établir et maintenir des relations et participer à des activités.
  • L’aide au revenu
  • L’aide au développement professionnel telle que l'inscription dans un établissement d’enseignement, la recherche d'emploi ou le bénévolat
  • La gestion des dépendances
  • La participation à la vie dans la communauté

En apprenant l'existence de l'approche accordant la priorité au logement, de nombreux pourvoyeurs de services diront qu'ils utilisent déjà cette approche. De nombreux programmes existants visant les personnes itinérantes fonctionnent sur la base du rétablissement, les services individualisés et axés sur l'usager ainsi que sur l'insertion communautaire. Cependant, ces programmes sont moins susceptibles d'adhérer à deux composantes importantes de l'approche accordant la priorité au logement : le choix du logement et la structure du programme ainsi que la gestion séparée du logement et des services. Dans le tableau ci-dessous, nous délimitons clairement les éléments clés de ces deux composantes pour illustrer les différences potentielles entre les programmes. La deuxième colonne présente des éléments d'une échelle de fidélité à l’approche accordant la priorité au logement (Housing First) basée sur le programme Pathways to Housing16. La troisième colonne se fonde sur l'examen des écrits portant sur l'approche accordant la priorité au logement . La quatrième colonne provient d'un livre récent largement distribué portant sur cette approche au Canada18. La dernière colonne contient des éléments clés provenant de la position de la Stratégie des partenariats de lutte contre l’itinérance (SPLI) fédérale concernant l'approche19. Dans ce tableau, on constate que le livre récent sur l'approche accordant la priorité au logement au Canada et que la position de la SPLI sur cette approche correspondent grandement aux caractéristiques du programme Pathways to Housing et aux écrits. Toutefois, il y a aussi des divergences. Les sites dispersés de logements avec subventions et les locations standard entre propriétaire et locataire sont mis en valeur sans que l’approche ne les considère nécessaires. De plus, les deux sources canadiennes ne précisent pas si les services doivent être offerts à l'extérieur du site des logements ou si des agences distinctes s'occupent du logement et des services. Ce guide préconise l’adhésion au modèle original Pathways to Housing sur lequel de nombreux programmes se fondent aux États-Unis, au Canada et en Europe20.